Posteado por: Carlos Lozano Quijada | enero 26, 2010

Nuevos casos clínicos

Os voy a poner un par de casos clínicos, para quien quiera proponer tratamientos, que lo haga. Pueden serviros para próximos exámenes prácticos (pero podéis utilizar cualquier herramienta fisioterápica). Son dos pacientes reales que todavía no he podido tratar pero… ¿¿Os atrevéis a aconsejarme??

PACIENTE A: Paciente de 40 años que sufre desde hace meses de dolor lumbar, sobre todo cuando trabaja (es conductor de autobuses). Lleva más de un mes de baja. Le han hecho una Resonancia Magnética, y hay hernias discales en L3-L4, y L5-S1. El dolor hay días que le baja por toda la pierna, pero no siempre, y además varía la pierna. También dolor en zona glútea: “es como si se pusiera todo tenso por ahí detrás” me dice, aunque también refiere a veces algún dolor como de agujetas en cuadriceps .  Tiene lordosis lumbar que no corrige en flexión de tronco. Espalda recta y aspecto fuerte.
¿Necesitais alguna información más? ¿Puedes ir proponiendo alguna exploración complementaria? ¿Y algún tratamiento?

PACIENTE B: Paciente de 33 años, con dolor en brazo derecho, zona del hombro que se va hacia posterior y lateral del brazo, e incluso  parece que en alguna ocasión a antebrazo. Le empezó a aparecer montando en bicicleta de carretera, aunque dice que incluso inicialmente era el brazo izquierdo el que le molestaba. A raiz de una prueba ciclista hace 4 meses (contrarreloj) que acabó “molido” de espalda, brazos, cuello, etc. el dolor se pasó al brazo derecho y ya se mantiene ahí. El dolor en el brazo aparece también de manera notable cuando está tomando apuntes de un profesor o una pizarra (no cuando escribe sin más).  Ha de ponerse recto y echar el brazo y hombro para atrás para aliviarse.
Curioso caso ¿no? ¿Qué debemos valorar de manera exhaustiva? ¿Algún inicio de tratamiento?
MÁS DATOS SOBRE ESTE PACIENTE (que ya hay alguna compañera intentando curarlo!!): En la exploración el paciente presente dolor a la hiperextensión cervical, y si mantenemos esa hiperextensión unos segundos, el dolor comienza a irradiarse a brazo. ¿Qué test podemos usar para ver radiculopatía? ¿Qué tratamiento proponéis?

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Responses

  1. Vamos allá con los casos!
    Respecto al paciente A, el hecho de que refiera dolor ocasional que se extiende por la pierna y la zona glútea, y que además no corrija la zona lumbar en flexión, me hace pensar en la posibilidad de valorar una posible ciática mediante el test de Lasegue, por ejemplo. Aunque la RNM muestra la existencia de hernias discales en los niveles vertebrales de salida del nervio ciático, creo que también es importante descartar tensión en los músculos pelvitrocantéreos mediante palpación, por si pueden estar causando también una compresión de dicho nervio. También valoraría posible acortamiento de cadena posterior en miembros inferiores, pues puede ser una de las causas de que no corrija la lordosis lumbar en flexión de tronco. Tal vez, repetiría el test de flexión de tronco en bipedestación y en sedestación para ver si existe alguna diferencia entre ambos.
    Lo que me despista un poco es el dolor como de agujetas en cuádriceps…
    En cuanto al tratamiento, al haber hernias discales en la zona de conflicto, yo me decantaría más por una postura de RPG que por una maniobra osteopática. En principio una postura en descarga, para evitar presión sobre los discos intervertebrales, y que a la vez estirara la cadena posterior, paravertebrales, e isquiotibiales en el caso de que los tuviera acortados, que por su postura en el trabajo, creo que es muy posible que así sea. La postura que elegiría sería Rana al Aire, ¿brazos abiertos o cerrados? Pues al no referir problemas en miembros superiores creo que los dejaría en posición neutra y me centraría más en corregir lumbar y miembros inferiores.
    Bueno, espero no haberla liado mucho…

    • Excelente Ana. Creo que el repaso del otro día te fue genial. Todo lo que dices es para mi muy correcto. Me parece muy bien la elección de RPG por el tema de las hernias (indicadísimo en estos casos). Sin duda hay que hacer la prueba de Lasegue y ver que nos da. Luego es muy importante (realmente salga positivo o no el Lasegue) mirar miembros inferiores, sobre todo cadena posterior, y los pelvitrocantéreos. Seguro que tendremos que trabajar en ellos. Te mosquea lo de cuadriceps… a mi también me mosqueó, pero si lo piensas es un antagonista de los isquiotibiales y pelvitrocantéreos, y … ¿no decimos muchas veces que los antagonistas sufren y se resienten por ser músculos vencidos? Sí, tal vez el propio cuerpo, en su afán de intentar reequilibrar tensiones en un lado, acaba agotando los músculos del otro lado. ¿Qué te parece? Es algo razonable, verdad? Pues como puede ser así, no nos olvidemos de trabajar los cuadriceps también. Es decir, que después de la primera postura (la rana al aire para comenzar sería ideal) una postura en abertura coxo-femoral no nos vendría mal, o unos simples estiramientos y masaje (no todo tiene que ser RPG)
      Por último… los brazos. Sí, no refiere problemas en los brazos, pero no los ignoremos. Su problema surge cuando conduce (¿brazos en abertura?) y eso modifica su cintura escapular, lo cual modifica su cuello y … tal vez un problemilla de cuello (imagina un hipomovilidad en cervicales) que el organismo intenta evitar que aparezca, resulta que se intenta compensar en exceso más abajo… en lumbares y entonces… más problema!. Bueno, esto último no lo sabemos, pero podría ser también, y la cuestión es poner al paciente en el mayor compromiso posible para corregir su problema en la peor de las situaciones; es decir, ¡pongámosle con brazos abiertos!. La cuestión aquí es que tu razonamiento en muy bueno, y el resto de información lo obtendrías poniendo al paciente en postura y viendo como surgen sus compensaciones y sus molestias.
      Si a un paciente le explicas este razonamiento que has hecho, te dejará hacer con él lo que quieras, pues no seguro que habrás ganado su confianza.
      Bravo por ti!

  2. Me centraría en la posible lesión cervical. Le haría el test específico de Compresión para descartar radiculopatía.
    El dolor a la hiperextensión cervical indicaría que las vértebras están en flexión y por eso limitan la extensión?
    En tal caso, haría la maniobra miotensiva para raquis cervical para vértebras en FRS.
    Previo a la maniobra miotensiva, haría la maniobra de liberación muscular a nivel cervical para que el pcte se fuera acomodando y ganando confianza con el fisio.

    • Bien, Victoria. El test específico de Compresión bien. Si embargo piensa que muchas veces lo que duele no es la hipomovilidad ( o mejor dicho, la disfunción), si no la hipermovilidad, que son la articulaciones que hacen trabajo doble (el suyo, más el de las que están cercanas y son hipomóviles). Posiblemente este paciente tenga una hipermovilidad a nivel de C3-C4-C5, ocasionada por una falta de movilidad superior o inferior o ambas. Es decir, realmente tendríamos que valorar si las articulaciones cercanas (en este caso C0-C1-C2, y C6-C7-D1-D2…). Es muy posible que encontremos hipomovilidad en estas articulaciones, y mientras no hagamos que estas vértebras hagan su trabajo bien, habrá otras que tengan que desgastarse haciendo el doble de su tarea. ¿Me explico?
      En cuanto a tratamiento… todo lo que le liberes esa zona, estará bien, pero ¿te arriesgas a proponer algo de RPG?

      • Entonces en este caso, no estaria bien encaminada en tratar las vértebras que están en hiperextensión, sino las cercanas que estarán hipermóviles por la disfunción de las hiperextendidas. si?
        postura de RPG… pues teniendo en cuenta que primero haria una postura en descarga y que la musculatura retraida es de la cadena posterior, haría la rana al aire con brazos cerrados. Cerrados para estirar cadena superior de hombro( trapecio superior, deltoides medio, elevador escápula, pectoral menor).
        Prestaría especial atención en el comportamiento cervical mientras realizo la postura evitando el desplazamiento anterior de cuello. en tal caso, pondría un alza en el occipital para corregir la hiperextensión.
        uff…

      • Efectivamente, quizá nuestro esfuerzo tenga que encaminarse en corregir la disfunción superior y/o inferior a esas vértebras hipermóviles. Para ello (rana al aire es muy buena elección) en la tracción cervical seremos más análiticos intentando que las vértebras C3-C4-C5 no se vayan a hiperextensión por la tensión de la cadena respiratoria por delante y por la de los paravertebrales por detrás, y sin embargo producir una corrección de esas articulaciones cercanas (que posiblemente estén en flexión y les falte extensión). Te aclara??
        Decirte que este es “un nivel superior” a lo que hemos dado en clase, pero que tenga que explicarte esto es MUY buena señal.

      • Sí!! Gracias!
        De hacer otra postura, entre bailarina y sentada, cual elegirías??

      • Yo elegiría bailarina. Posiblemente una rigidez de paravertebrales, y de miembros inferiores sean parte del origen del problema.
        Probaría con bailarina, sin cuña, para centrarnos en paravertebrales (incluidas cervicales, claro) e isquios.

  3. En un paciente en el que eliges hacer rana (ya sea al aire o al suelo) y en la progresión de la postura intentas descenderle el muñón del hombro mediante postisométricos, pero no lo consigues, ¿qué otra opción tienes para descender ese hombro en esa postura?

    • No siempre podremos conseguir lo que nos propongamos. Si no podemos descender ese hombro todo lo que deseamos, nos tendremos que conformar con lo que consigamos, o centrarnos todo el tiempo que haga falta en ello. Según la patología que tenga el paciente le daremos más o menos importancia a ese hombro, y dedicaremos más esfuerzo o menos en él. De todas formas, hay que ser conscientes que sobre todo en una primera sesión no vamos a “esculpir” un nuevo paciente, simplemente vamos a ir “conduciendo la forma”; poquet a poquet!!!

  4. Se debe explorar si tiene síndrome miosfscial que es el que esta molestando en la zona lumbar aparte de la hernia al mejorar la musculatura mejora la articulación , explorar si tiene un tigre point en el posas que debe estar hipertonico y por eso el acortamiento del posas provoca un cambio en la biomecánica de pelvis encuanto al tratamiento se debe trabajar extensiones lumbares , hipocresías abdominal , stretching global activo de la cadena anterior . Fisioterapeuta de campeche ediel

    • Hola Ediel: Toda aportación con un enfoque diferente, como el tuyo, es bienvenida.


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