Posteado por: Carlos Lozano Quijada | febrero 28, 2010

NUEVO Caso clínico RPG

Paciente de 35 años. Informático de profesión, que acude con dolor lumbar y con diagnóstico de traumatología de tres hernias discales. No le dan solución, pues lo único que le han mandado son antiinflamatorios, que le alivian cuando los toma, pero que en seguida que deja de tomarlos vuelven a agudizarse las molestias. Dónde más le duele es precisamente en el trabajo. Curiosamente ( a él le sorprende) cuenta que cuando más le duele es cuando lleva tiempo sentado en su mesa de ordenador, y sobre todo cuando está con el brazo estirado manejando el ratón. Ha sentido algo de alivio al subirse la altura de la silla para que su brazo quede más relajado.

Con estos datos:
1- Postura de elección según sintomatología.
2- Progresión de la postura (y en este caso, lo importante): cuando hacemos tracción de sacro, cuando corregimos brazos, piernas, respiración, valoración… TODO LO QUE SE OS OCURRA.

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Responses

  1. Hola Carlos! gracias x el nuevo caso clínico!

  2. Comenzamos….pienso que esta postura suya de trabajo de manera continuada favorece el dolor, no es una buena postura de trabajo teniendo 3 hernias discales a nivel lumbar, con lo cual los antiinflamatorios le alivian en el momento pero luego pierden su efecto..además esta postura favorece el acortamiento de la cadena posterior que en este caso es la afectada,creo.Al tener dolor y además ser una zona conflictiva con hernias discales elegiria en primer lugar rana al aire ya que de esta forma estiramos la cadena posterior y sobretodo isquios, pelvitrocantereos,triceps sural que parecen ser los más acortados.dime….

  3. he elegido la rana al aire ya que al ser una postura con cierre de cadera estirará más la cadena posterior.

  4. seria con brazos abiertos o cerrados?pienso que estaria bien con brazos abiertos asi podemos estirar un poco la cadena antero-interna del brazo.pienso que primero colocamos al paciente en la postura que queremos, una vez colocado, asistimos la respiración, pilotaje de tórax, luego hacemos el bombeo sacro y la tracción del cuello y por último colocamos los miembros, corregimos brazos, piernas…

  5. hola Carlos:

    Bueno lo primero que yo tengo en cuenta es que al ser un problema sintomático, es decir, sufre molestias, pensaría más en una postura en descarga que en carga, por lo que ya pensaría de momento en una postura como la rana.

    Por otro lado pienso que si el dolor se le agudiza cuando está sentado no creo que sea un problema de cadena posterior, puesto que sentado la musculatura de miembros inferiores no ataca, por lo que yo opino que la mejor postura sería rana al suelo.

    Ahora hablando de los brazos, se supone que al paciente le duele más cuando estira los brazos, lo cual si nos centramos en que la postura debe ser la más “incómoda” para el paciente, opino que debería de ser rana al suelo con brazos abiertos puesto que así le llevamos a la máxima incomodidad.

    Por otro lado en cuanto a los tiempos respiratorios yo llegaría hasta el 3º tiempo, ya que en el tercer tiempo actúa L5 al pedir al paciente que intente aproximar el pubis hacia el ombligo.

    Con lo cual mis pasos a seguir pienso que serían:
    1º Enseñar la respiración anómala en la cual pediríamos que durante la espiración inflara la barriga para traccionar de las 6 primeras costillas
    2º pedir que contraiga abdominales para traccionar de las 6 últimas costillas
    3º pedir que lleve el pubis al ombligo para así llevar L5 hacía la camilla y liberar la tensión de dicha zona
    4º realizaría un bombeo sacro siempre pensando en la molestia del pcte
    5º a raiz de ese momento llevar al pct a la postura de rana al suelo y mediante la tracción cervical y pidiendo siempre los 3 tiempos espiratorios le iría abriendo los brazos para así trabajar toda la cadena anterointerna de hombro.

    Es un comentario muy extenso, pero he intentado desarrollarlo un poco de cómo veo la situación.

    Espero tu respuesta para saber si me he equivocado o si me falta algo por decir para así prepararme mejor para el examen.

    Gracias!

  6. Bien Jessica y Lucía. Cada una ha llegado a una postura diferente, pero habéis intentado razonar el motivo de vuestra elección. Los datos que tenemos son sólo sintomáticos (no morfológicos) pero nos pueden orientar mucho. Sinceramente pienso que la elección debe ser RANA AL AIRE, pues el paciente refiere más dolor cuando su cadera está más flexionada (cierre coxo-femoral) y eso supone que con la rana al aire vamos a tener más probabilidad de que surjan los síntomas y de atacar a la causa. La confusión de si tiene la cadena anterior o posterior acortada viene por las piernas, pero hemos de ser conscientes que no vamos a encontrar a alguien que esté sentado todo el día con las piernas estiradas (de hecho podemos estar cómodos un rato, pero luego… demasiada tensión en nuestras lumbares como no nos semi-acostemos). Lo que tenemos que pensar es que cuando el paciente solicita que se estire su cadena posterior (la anterior aquí está más relajada y acomodada) sufra demasiada tensión y tenga que conpensar a nivel lumbar ocasionándole eso dolor. ¿Me explico?
    Sin embargo, lleguemos un poco más lejos ¿No pensáis que de tanto estar en esa posición esa cadena anterior se va a acomodar mucho (acortarse?) y luego realmente también necesitará ser estirada? …
    En cuanto a brazos abiertos o cerrados… le molesta cuanto más estira el brazo, así que sólo con esa información debemos ir hacía ahí, es decir a brazos abiertos, para comprometer la causa del dolor cuanto más mejor.
    En fin, en cuanto a la postura… ahí dejo eso!

  7. Ahora, Jessica y Lucía, una vez elegida la postura (tomaremos la RANA AL AIRE), pasamos a la progresión:
    Lo primero que debemos hacer antes de colocar en postura al paciente es descubrir cuanto cierre coxo-femoral es capaz de hacer el paciente. Para ello podemos hacerle al paciente que de pie doble el tronco hacia delante todo lo que pueda. Ahí nos dará un poco de información sobre que ángulo debemos buscar. Lo segundo y muy importante en una primera visita (sobre todo en una postura como esta) es enseñar la RESPIRACIÓN PARADÓJICA al paciente. Se la enseñaremos tumbado, ok? Lo de paradójica… es paradójica pues sólo nos hace respirar con diafragma haciendo descender torax (para estirar tensiones respiratorias). Si lo pensáis, cuando espiramos y obligamos a que las costillas queden descendidas, estamos estirando la base de la cúpula diafragmática mientras el vértice de la cúpula intenta ascender (ahí está el estiramiento de los dos extremos del diafragma!!!).
    Bien, después de esto, no olvidemos al ser con brazos abiertos, trabajar la primera costilla (“le duele más al estar con el brazo levantado”)
    Tras estos “prolegómenos” … a colocar al paciente. Aproximamos a la pared tanto como hayamos intuído en nuestro examen incial. Observamos zona lumbar: si no es capaz de lordosar ligeramente (apretar coxis contra camilla) es que nos hemos pasado de cierre. Una vez encontrado el ángulo, hacemos tracción de sacro, en este caso será sólo axial (sin buscar hacer retroversión de pelvis) pero sí buscando descoaptar esas vértebras lumbares. Luego colocaremos bien pies y piernas (dosi-flexión, angulo de 15º, varo o valgo…). Luego pasaremos a la tracción cervical (vigilar giros, acortamientos,…) y después colocaremos brazos (palmas hacia arriba, humero sin rotación, hombros…).
    Una vez hecho esto… insistimos en respiración e intentamos ir evolucionando hacia cierre coxo-femoral, piernas estiradas y abertura de brazos.
    En cuanto a la respiración: no hace falta que se hagan los tres tiempos respiratorios pues es muy agotador para el paciente. Se realiza tiempo 1 durante todo el tiempo (aunque a veces se le puede hacer incluso parar para relajar y poder hacer una tracción de sacro más fácil), y luego pediremos tiempo 2 o 3 sólo cuando creamos que lo necesitamos, pero sin abusar, ok?

    Bueno, ¿se me olvida algo?

  8. creo que no se ha olvidado nada

    muchas gracias por tu respuesta, la verdad que hoy con el seminario se me ha quedado mucho mas claro el caso clinico solo que me ha liado un poco el tema de que estuviera sentado, pero ahora lo entiendo con mas facilidad

    gracias carlos!!

  9. Carlos, entonces sería conveniente que después de esta postura le hagamos también rana al suelo para estirar la cadena anterior? Es que pienso que la postura sentado en la oficina favorece la retracción de la cadena anterior y que quizá estirándola aliviemos los síntomas??

    • Conchi, como he comentado antes, tienes razón con que puede venirle bien, y por eso no hay que descartar una postura de cadena anterior. No te agobies, esas dudas que tú tienes ahora mismo las he tenido yo, y posiblemente tan grandes que a veces las tengo todavía. Para no liarte piensa en lo que al paciente le produce dolor, y llévale con tus sabias manos y con tu paciencia de “escultora” a esa posición donde trabajar sus compensaciones (expresión física de que algo “no va bien”) en el momento en el que aparecen.
      Y ahora además te añado que en RPG muchas veces se elige una postura para estirar una cadena, pero luego por ese razonamiento que he dado antes ( la acomodación lleva también a un acortamiento) se suele utilizar otra postura (en la que incidiremos menos) para la cadena contraria y así “reequilibrar” al cuerpo. Piensa que no estamos sólo acortado de una cadena….
      Espero haberme explicado.

  10. A ver, primero haría una valoración, está claro; pero con los datos que me da… podría llevarme a pensar en una retracción del psoas (debido a estar tanto rato en sedestación), una retracción a nivel de los paravertebrales y/o espinales (es decir, de la cadena posterior). por eso cuando se sube la silla, puede apoyar sus antebrazos en la mesa, eliminando así tensión a nivel dorsal (pues, al tener retracción de la cadena posterior, teniendo el brazo estirado tensionamos la musculatura posterior indirectamente, de ahi el dolor).
    También en la evaluación podríamos encontrar una rectificación de las cervicales debido a tener la vista a la pantalla y teclado del ordenador.

    por lo que yo trabajaría con ella RANA AL SUELO PREGUNTA: podría no darle importancia a los brazos??? (a no ser que en la exploración encontrásemos hombros anteriorizados, pues no sería de extrañar ya que trabaja delante del ordenador). Elijo la rana al suelo para trabajar en descarga debido a las hernias y al dolor que presenta la paciente.

    la evolución de la postura (antes de nada enseñamos al paciente los tiempos respiratorios, y si tuviese rectificación cervical, trabajaríamos 1a costilla también para elastificar la zona) sería:

    1. colocamos la postura i realizamos tracción sacra.
    2. cuando empiece a compensar, paramos y trabajamos con tracción cervical llegando hasta el tiempo 3 en la respiración para evitar que borre la lordosis en primer lugar, y luego ya podríamos quedarnos en el tiempo 2 o tiempo 1, dependiendo de como controle a nivel lumbar la lordosis. cuando ya hayamos corregido cervicales, le pedimos al paciente que lo mantenga activamente metiendo el mentón hacia el pecho y pasamos a trabajar sacro de nuevo.

    3. Le vamos bajando los pies y vamos controlando a nivel sacro hasta que vuelva a compensar y seguimos pilotando a nivel cervical si hubiesen compensaciones. terminaremos cuando no deje de compensar, pues nos centraremos en corregirlo. PREGUNTA: no hay que llegar hasta la postura final de la progresión si nos compensa verdad? es decir, posiblemente hasta que no lleve unas cuantas sesiones no llegamos hasta el final no?

    bueno, no sé si me queda algo… supongo que muchas cosas pero mi cabecilla ya no da para más.

    que tal ha salido esta vez?

    muchas gracias

  11. perdón, antes he puesto rana al suelo i queriendo trabajar cadena posterior…. debería de realizar RANA AL AIRE 😀

  12. por lo que, al elegir RANA AL AIRE, ya no haré tiempo tres jijiji. PREGUNTA: si le duele al estirar brazos, como los debería de colocar? eso es una cosa que me lía un poco….

    • Vamos a ver Paula. Muy bien la explicación, pero tenemos que hacer algunas puntualizaciones.
      No nos olvidemos de los brazos, en este caso bajo ningún concepto, pues hay “algo” que acentúa el dolor cuando los levanta y estira más. Eso nos indica que son importantes. La dificultad es saber que enlace exacto tienen con las lumbares, pero simplemente si pensamos en un músculo como el dorsal ancho, o como una hipomovilidad dorsal, tal vez podríamos encontrar respuestas.
      Lo que comentas de la retracción del Psoas, puede ser, pero en posición sentado el psoas está relajado y no debe dar problemas. Daría problemas al ponerse de pie, que no es el caso. Sin embargo, tanto tiempo sentado nos hace preveer que el psoas puede dar problemas antes o después, pero ahora no es el músculo objetivo nuestro.
      En cuanto a la elección de postura, efectivamente nuestra primera elección debe ser RANA AL AIRE. Si elegimos rana al aire, ya sabemos que no haremos tiempo 3. Será muy importante en esta postura la tracción de sacro, con el fin de intentar decoaptar lo más posible esas vértebras lumbares, así que tendremos que ingeniarnolas para hacer la tracción tantas veces como podamos. OK?
      En cuanto a los brazos, haremos brazos ABIERTOS, y buscaremos ese punto en el que empiezan los síntomas que el paciente identifica como habituales.
      Para brazos abiertos, ya sabemos que antes hemos de elastificar primera costilla y escalenos, de acuerdo? El punto donde debemos abrir los brazos si le duele, es justo ese punto donde empieza el dolor y donde empiezan las compensaciones. Ante el dolor podemos hacer post-isométricos muy suaves y/o decoaptaciones del hombro (todo muy suave, eh?). No nos interesa que el paciente tenga un dolor intenso en la postura, pues entonces al final tendrá una actitud de defensa, así que cuando un paciente nos dice que tiene dolor, hemos de aliviarle con lo que os he comentado.
      La colocación de los brazos, tal y como explicamos: sin rotación humeral, extensión de codo, flexura codo sin rotación, antebrazo paralelo a camilla, palma de las manos hacia arriba y dedos estirados.

      Bueno, espero que mi respuesta te haya servido.

  13. muchas gracias. me ha servido :D.. vamos preparándonos para el examen!…….

  14. no entiendo porque si al estar sentado le agudiza el dolor sabemos que esta retraido de cadena anterior, se que en mmss si lo esta por el dolor de brazo pero como puedo saber que cadena esta retraida en mmii???????
    Con lo cual, no sabria que rana hacerle, si hacer rana al aire para cadena posterior de mmii o en rana al suelo para cadena anterior.
    Esta claro que le haria la postura en apertura de brazos pero no sabria que rana hacer para sus mmii???
    Otra cosa, con las tres hernias, el bombeo sacro se puede hacer y no pasa nada???
    Gracias!

    • Hola Silvia, bienvenida a ti también.
      La duda que tienes es (para mi) normal. Si buscas en comentarios anteriores creo que encontrarás uno de Conchi que era parecido.
      Lo que tenemos que pensar es: en la postura que le duele al paciente… ¿que cadena está en tensión?
      Cuando estamos sentados, la cadena estirada (en tensión) es la posterior, y la cadena que está relajada es la anterior. Los músculos que nos originarán el problema son los que están hiper-solicitados, es decir, en este caso estirados más allá de sus posibilidades.
      Otra cosa es que por tanta relajación, acomodación, al final esos músculos de la cadena anterior digan: pues ahora no me apetece estirarme! y se acorten, pero ese acortamiento será una consecuencia de la hipersolicitacón inicial de la cadena posterior.
      En resumen: una cadena muscular “se queja” cuando está estirada y no tiene capacidad para ese estiramiento. Por eso duele!!!
      Espero haberte resuelto la duda, pero… busca ese comentario ( y contestación) de conchi!!!

  15. entonces, le hariamos una rana al aire pero con brazos abiertos y ya sta nO? pero, donde nos centrariamos mas? en trabajar la cadena posterior y llegar hasta la progresion final de la postura o en la apertura de los brazos????
    Xcierto, ayer consiguieron hacerme la rana al suelo controlandome un poco la cabeza….y me dolio muuuuuchoooo! mi espalda hoy se queja……jejeje

    • Nos centraríamos en las lumbares, en la tracción de sacro (y cervical, para estirar ambos extremos de la “cuerda”) y en abertura de brazos para ver si provocamos el problema mientras estiramos. Pero claro, igual no podemos hacer un trabajo manual directo sobre las lumbares, y después de esta postura, que le liberará (por poderse mantener un tiempo largo) luego podemos optar por una bailarina en semidescarga. Es cierto que podemos optar como segunda elección a muchas posturas (algún compañero ha abierto el abanico a otras), pero eso ya depende de nuestra “visión” del paciente.

  16. no me lei los comentarios antes de contestar para no condicionar mi respuesta!jeeejej fallo mio!

    • Los comentarios de otros compañeros sirven para contrastar opiniones, y para ver como razonan otros. Lo que a uno no se le ocurre, se le puede ocurrir a otro, y eso está muy bien. Dicho todo esto… tampoco es fallo tuyo 😉


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