Posteado por: Carlos Lozano Quijada | enero 26, 2011

CASO CLÍNICO OSTEOPATÍA

Aquí os dejo un caso clínico, para que vayamos discurriendo un poco sobre como valorar y tratar un paciente con osteopatía.  Quizá os interese saber que es un paciente real que traté el martes, pero seguro que me ayudaréis a que la próxima sesión le haga un mejor tratamiento.
Paciente varón de 40 años, que corre un par de días a la semana unos 30 min. Desde hace unos días siente una molestia en la zona dorsal externa del pie en los primeros minutos de la carrera que luego va desapareciendo. Además nota mucho la molestia cuando conduce (es el pie derecho!). Por otro lado es un paciente que cada ciertos meses viene por dolores en zona lumbar baja. A veces el dolor le irradia hacia muslo posterior-externo. Incluso puede descender hasta el pie en el algún momento (como en la carrera). El comenta que percibe falta de movilidad en ese tobillo.
Primero, y antes de metenernos con el tratamiento: ¿CÓMO Y QUÉ  VALORARÍAMOS  AL PACIENTE?

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Responses

  1. Hola Carlos!
    pienso que lo primero que deberiamos valorar, (después de un adecuada anamnesis del paciente), seria si existen alteraciones neurológicas a nivel lumbar, ya que la descripción de los síntomas nos haria pensar en algun tipo de compromiso nervioso, como por ejemplo del ciatico. Las pruebas diagnósticas que podriamos emplear son el test de Lasegue o el test de Bragard, ambos tests ponen en tensión las estructuras intratecales y nos podrian confirmar la presencia de afectación radicular. a partir de una buena exploración comenzariamos a plantearnos un adecuado tratamiento.
    No se si me he desencaminado mucho!
    enhorabuena por tu blog! pienso que es muy interesante para nosotros ya que nos hace plantearnos las cosas de otra manera! muchas gracias!

    • Hola Carolina, encantado de encontrarte por aquí.
      Muy bien, lo primero sería descartar un problema de ciática. Las dos pruebas que citas son perfectas. Pero te diré que el resultado es negativo, así que ahora nos plantearemos una exploración osteopática de las articulaciones comprometidas. ¿Qué articulaciones son estas? y … ¿cómo valoramos?
      Ánimo! ( a ti y a todo aquel que quiera participar!)

  2. Hola Carlos! metidos ya en articulaciones… yo lo que haría sería, primero descartar algun esguince en el lig. lateral externo (por la zona de la molestia), y más tarde valorar las articulaciones tibio-peroneo-astragalina, y la de Chopart ext. (calcaneo-cuboidea)… valoraría también los metas para descartar…
    El astragalo es posible que se encuentre posterior, puesto que percibe dolor al conducir (flexión plantar), y dado que practica un deporte en el que se puede ver afectada esta articulación; como también la de Chopart ext., en la que encontraremos un cuboides anterior o posterior… Estas dos disfunciones articulares pueden ser causantes también del dolor en el muslo y pierna por la puesta en tension de estas cadenas musculares como compensación del dolor del pie…
    Un saludo.

    pd: ya que estoy por aquí, una pregunta: ¿el cuboides cuándo está anterior y cuando posterior?

    • El ligamento lateral externo del tobillo, parece que está intacto. No dolor a la palpación, y ni cajón anterior de tobillo. El paciente tiene menos flexión plantar, así que es muy posible que haya que anteriorizar el astrágalo. Me parece también muy interesante toda la movilización de los huesos del pie, pues siempre puede liberar, así que… MUY BIEN. Pero pienso que tendríamos que valorar peroné también… ahí eso donde puede estar la justificación del dolor en parte superior…¿POR QUÉ?
      Pero además… ¿nos olvidamos del dolor lumbar que suele tener? ¿Qué valoración (de mis clases) podemos utilizar?
      En cuanto al cuboides… cuboides ascendido y descendido (no anterior o posterior). El cuboides debe descender en la inversión del pie, y debe ascender en la eversión. Si no lo hace correctamente (valorar con yemas de los dedos), es que está en disfunción.

      • No había caído con la posible disfunción del peroné… Deberemos, en este caso, valorar tanto la cabeza del peroné como el maleolo; si se encuentran anteriorizados o posteriorizados (la cabeza, el maleolo, o los dos: uno anteriorizado y el otro posteriorizado). Y según la disfunción que encontremos, elegiremos una técnicas u otras… en este caso casi con toda seguridad encontaremos la disfuncion en la cabeza del peroné dada la sintomatología del paciente.
        Para el dolor lumbar… valoraremos las disfunciones sacroiliacas, con los tests de flexión en bipedestació (disfunción iliosacra), test de flexión en sedestación (disfunción sacroiliaca), el de la cigüeña (disfunción iliosacra homolateral, o sacroiliaca contralateral), así como los tests de valoración de los iliacos: si estan en anteriorización o posteriorización, ascendidos o descendidos, (rotados)… Estas disfunciones iliacas producen dolor en zona lumbar y glutea… y actuar según consideremos.

      • Ximo, excelente comentario. Acabas de hacer una valoración osteopática muy completa y si este fuera tu paciente, te aseguro que acabaría satisfecho por el trato recibido. Has tenido en cuante maleolo del peroné, cabeza del peroné, y articulación sacro-iliaca. Sólo nos quedaría por en medio la articulación de la cadera, que no está de más decir que puede estar implicada (p.ej: una rotación externa de cadera (expulsiva) podría favorecer una rotación interna de tibia para compensar y por consiguiente una disfuncion de peroné.
        Ahora bien, pensemos que no tiene tanta importancia la cadera, y centrémonos en como puede estar el iliaco de ese lado.
        Si tenemos un iliaco posterior, porqué puede ser???
        Por último, tu compañera carolina aporta la duda de como pueden estar influyendo los músculos… nos puede interesar.

  3. Entonces, haríamos la exploración de todas las estructuras del tobillo y pie, como ha dicho Ximo, también podemos observar si existe un buen apoyo, diferencias morfológicas como varos y valgos de tobillo que puedan desencadenar patología…
    Dentro de la exploración, nos centraríamos en la valoración del maleolo del peroné, que puede encontrarse tanto anteriorizado como posteriorizado. Es aquí donde dudo, a la hora de decidir si puede tratar de un maléolo peroné anterior o posterior.
    Pienso que un desplazamiento posterior del maleolo del peroné, al estar muy en relación con el musculo peroneo largo y corto, puede provocar un compromiso en su recorrido o en la inserción de éste, en la parte superior externa del pie, donde refiere el dolor el paciente (compromiso del músculo peroneo corto). El dolor también podría deberse a una lesión en la estiloides del quinto meta. Por lo tanto el movimiento de flexión plantar se vería restringido, y puede provocar molestias a la hora de conducir.
    En cuanto al dolor lumbar, una vez descartados los problemas neurológicos, haríamos una valoración articular, ya que podría tratarse de una disfunción de la articulación sacroiliaca, que provocaría una lesión secundaria a nivel lumbar, para explorarla tenemos los test de flexión de tronco en bipedestación y de Gillet para ver si es una disfunción de iliaco sobre sacro, y el test de flexión de tronco en sedestación para testar el sacro sobre los iliacos. Ahora, ¿el dolor irradiado a la parte postero-externa del muslo, puede ser debido a un problema muscular?
    igual he puesto alguna barbaridad, ya que estoy suponiendo muchas cosas!!!
    un saludo!

    • Muy bien Carolina. Para nada dices ninguna barbaridad, todo lo contrario, aportas algo nuevo, que es no dejar de pensar en los músculos. Habéis detallado muy bien (Ximo y tú) la exploración articular, pero este es un paciente real, así que no debemos descartar nada.
      Antes de nada, descartamos que es un problema de la apófisis estiloides.
      En cuanto a tu razonamiento del maleolo del peroné restringiendo la movililidad de los peronéos me parece… MUY BUENA. Esta posibilidad iría en consonancia con la idea que tiene Busquets (Las cadenas musculares. Tomo IV – ed.paidotribo- pag.136) de como interviene los peronéos sobre el maleolo. Es una posibilidad que yo no había tenido en cuenta, y que no hay que descartarla.
      Por otro lado, comentas si ese dolor irradiado puede ser de origen muscular…
      Te digo como a Ximo… sin olvidar esa idea de los músculos, imagina que tenemos un iliaco posterior de ese lado ¿A que puede ser debido?

  4. Hola a todos!!! Estoy de acuerdo con el panteamiento que proponeis. Los aspectos a valorar creo que como bien comentais son tanto a nivel muscular, neurológico como aricular o osteopático. En cuanto al iliaco posterior, si creo entender bien, esta en retroversión y por lo tanto se debería apreciar la EIAS menos prominente y más superior acortando así el miembro con respecto al otro. Este dato también podría ser una de las causa de dolor a nivel lumbar y podría repercutir en todo el miembro modificando estructuras y apareciendo las compensaciones. Espero no haber dicho ninguna animalada!!

    • No dices ninguna animalada. Efectivamente la espina será menos prominente y más elevada, y la pierna tenderá a acortarse. Si es así, la reequilibración de la pelvis hara que la longitud de las piernas sea más acorde, y que la sacroiliaca sufra menos. Pero lo que quería que tuvieseis en cuenta es que los isquiotibiales, y los pelvitroncantéreos habrá que valorarlos, pues excesiva tensión en ellos puede generar dolores irradiados… y además ¿¿que músculo se inserta en la cabeza del peroné, puede posteriorizarla, y modificar distalmente la posición del maleolo??

  5. ¿Te refieres a los músculos encargados de la flexíon de los dedos? Éstos retraidos y contracturados pueden alterar la biomecánica del pie y pueden posteriorizar la cabeza del peroné. Y podría verse implicado también el bíceps femoral provocando el dolor irradiado hacia la cara cara posterior del miembro inferior ¿no?

    • En la cabeza del peroné se inserta (por detrás) el biceps femoral, y como sabéis ese músculo también puede causar retroversión del iliaco. En cuanto al peroné, excesiva tensión del biceps femoral lo posterioriza en su cabeza(próximal), y puede que lo anteriorice en el maleolo (distal), o por lo menos lo fije en una posición y lo bloquee. Es decir, ese músculo tiene toda la pinta de estar implicado; además, recuerda, un dolor en la zona posterior-externa, que irradia hacia abajo. En fin, que sí, hay que tratar ese biceps femoral, y las articulaciones que compromete. OK?

  6. Bueno después de darle vueltas se podría pensar que el origen esté a nivel vertebral también. Podría influir el que una vértebra esté rotada hacia un lado y inclinada al lado contratio o incluso que un segmento de vértebras esten en flexión o extensión repercutiendo en los músculos, sobretodo en este caso los que tienen origen vertebral y se insertan en los iliacos. Uffff Carlos es que la causa podría ser tantas cosas… Lo único que saco claro es que no hay que ver y tratar sólo la zona de dolor sino que hay que intentar ver la globalidad para así poder hacer un buen diagnóstico e intentar conseguir llegar a la causa de todo problema. Se podría tratar entonces con RPG pero una duda: ¿si suponemos que tiene retroversión de pelvis no utilizariamos el tiempo 3 verdad?

    • Bueno, respondo porque ya no voy a dar ningún dato del examen. Sí, hay que mirar más zonas además de la zona del dolor, y sí, el concepto de globalidad nos vendría muy bien integrarlo en nuestros tratamientos, ya sean osteopáticos, de RPG, o lo que sea.
      Efectivamente, SI HABLAMOS YA DE RPG (ahí si puedo contestar) no utilzaríamos tiempo 3 respiratorio en caso de retroversión, a no ser que la tensión hiciera aparecer una lordosis lumbar que no nos interesase. De todas formas sería más aconsejable utilizar la rana al aire para estirar isquiotibiales, y como recordarás en la rana al aire NO SE HACE TIEMPO 3.

  7. ¿Y la SEB?

    • La esfenobasilar (SEB) puede estar en disfunción craneosacra (Upledger, T.Liem, o las cadenas musculares de Busquets), para intentar reequilibrar cualquier desequilibrio que se pueda haber creado por la disfunción en MMII. Otra cosa es la evidencia científica de que eso pueda ser posible, pero claro, si de evidencia científica hablásemos….


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