Posteado por: Carlos Lozano Quijada | enero 17, 2013

“Opinión sobre un caso”

Estimados alumnos, os expongo la imagen de una resonancia magnética lumbar de una paciente de 26 años que padece de dolor lumbar bajo, que irradian a pierna izquierda desde hace unos meses. La paciente tiene ya el informe del radiólogo con el diagnóstico, sin embargo yo discrepo de ese informe. En cuanto a la posible causa de las molestias quizá no haya mucha discrepancia, pero en cuanto a dónde está exactamente el origen del problema, sí. No pretendo decir que yo sepa más que un radiólogo, sólo digo que el enfoque fisioterápico (ese que nos da el trabajar intentando moldear el cuerpo de nuestros pacientes) tal vez sea el motivo de la diferencia de opinión. Pues bien, sin desvelar todavía la opinión del radiólogo ni la mía (que va más encaminada a como enfocar el tratamiento), os pido opinión. En esta misma entrada, en “DEJA UN COMENTARIO” podeis dejarla aquellos que seais curiosos (que espero que lo seais muchos). Partimos de la base de que vuestra opinión es tan válida como la mia,  así que aquí nadie mete la pata. Y si además alguien complementa su opinión con una sugerencia de tratamiento… entonces estaremos todos discurriendo y aprendiendo (de eso se trata).
Ah, y la curiosidad es una de esas cualidades que sin duda tiene la capacidad de avanzar a la Fisioterapia.

Resonancia Magnética

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Responses

  1. Parece haber una protusión discal en L5-S1 ¿No?

    • A mi también me parece, además el sacro esta muy horizontal por lo que las palas iliacas se aproximan y las tuberosidades isquiáticas se separan. No se hasta que punto puede repercutir el estado de la sacroiliaca, y si lo hace…

  2. Lo que mas llama la atencion a primera vista es la nutacion del sacro tan marcada, con anterolistesis respecto a L5. Tambien se puede intuir que existe una lordosis lumbar bastante fijada (hay mucha acumulación de grasa en esa zona, y los discos estan mas hidratados que los dorsales). El porqué del dolor irradiado podría deberse a una irritación del ciático por el piramidal, que está sufriendo debido a la posición del sacro. Habría que valorar si el dolor es realmente lumbar o la causa está en la charnela lumbosacra o en las sacroiliacas. La valoración del suelo pélvico y preguntarle sobre un posible estreñimiento tambien sería interesante.

    • Estoy completamente de acuerdo

    • Como propuesta de tratamiento, entre otras muchas cosas, se podría hacer neurodinámica. Previa valoración tanto de las raices neurológicas como del Piramidal, ver la tensión, si está sufriendo debido a esa posición sacra o la posible existencia de un PGM. También la liberación miofascial podría aliviar la tensión a nivel lumbar e incluso terapia manual si tras una valoración vemos que hay alteración de la mecánica articular.

  3. Ana y yo pensamos que hay hernia discal entre L5 Y S1.

  4. Hiperlordosis de últimas lumbares, horizontalidad del sacro, con protusión discal L5 S1. Tambien parece que la parte posterior del sacro presiona el disco contra L5. Tensión en el ligamento común anterior.

  5. Esta chica debe tener una importante anteversión, porque veo un sacro muy horizontalizado. La articulación lumbrosacra parece pinzar un poco el disco posteriormente y a nivel de espinosas (de la misma zona) no lo veo muy claro, es inflamación …¿?
    Como parte de tratamiento yo propongo maniobras de sacro para la retroversión, RPG para corregir esa lordosis, aconsejar posturas como la de lomo de gato, masoterapia con estiramientos, termoterapia, ejercicios para fortalecer abdominales y transverso.

  6. Yo creo que habria que preguntarle el tipo de actividad que realiza normalmente o que ha realizado durante muchos años, da la sensacion de ser una gimnasta deportiva, asi podremos orientar nuestro tratamiento tambien a corregir esa postura tan marcada en lordosis lumbar…ademas de todo lo que dijieron los compañeros anteriormente q me parece muy bien tambien…..saludos.

  7. Excelentes comentarios y aportaciones.
    Por una parte, el informe del radiólogo dice:
    – Retrolistesis L5 sobre S1
    – Cuerpos vertebrales lumbares son de morfología e intensidad de señal normales
    – Protusión discal L5-S1
    – El canal raquídeo era de calibre normal
    – A nivel L2-L3, L3-L4, L4-L5 no se observan alteraciones valorables.
    – A nivel L5-S1 se observa pequeña protusión discal posteromedial.

  8. Ahora bien, esta es MI impresión y valoración.
    Yo no observo (como os pasa a muchos de vosotros) una retrolistesis de L5 sobre S1. Lo que sí que observo es un sacro horizontalizado, que tracciona del disco hacia delante pero que al no acompañar la vértebra superior en el movimiento, “protuye” en la parte posterior. Evidentemente, para mi el problema no está en la vértebra superior, sino en ese sacro que está tan horizontalizado que compromete al disco superior. Además, al estar en esa posición de hiper-extensión respecto a L5, los agujeros vertebrales estarán más cerrados (neurodinámica). Si recordamos de dónde salía el ciático (nervio que inerva la zona que la paciente refiere de dolor), salía desde L5, S1, S2, S3… lo cual concuerda con la sintomatología.
    Pues bien, mi tratamiento sería evidentemente centrado en corregir ese sacro horizontal (y no esa supuesta retrolistesis de L5). Para ello no veo mejor manera que las tracciones de sacro que se utilizan en RPG, con su decoaptación intentando abrir el espacio intervertebral L5-S1 para que esa protusión se “aspire” en la medida de lo posible y para conseguir que la base sacra retroceda (con la tracción y con la “desrotación” que imprimimos con nuestra mano) hasta una posición más fisiológica. Una vez trabajada con pausa pero sin descanso la decoaptación y la desrotación en una postura como la “rana al suelo”, pienso que deberemos encaminarnos a estirar la musculatura paravertebral que se “engancha” en la zona sacra con el fin de que no siga tirando de ese sacro y vuelva a colocarlo una y otra vez en horizontal. Para ello deberemos también utilizar posturas de estiramiento global de cadena posterior, como “rana al aire”, “bailarina” o “postura sentada”, siempre incidiendo en mantener ese sacro más vertical.
    Ahora bien, tal vez este trabajo ya nos ayude neurodinámicamente, pero si podemos incluir también trabajos específicos de deslizamiento del nervio ciático, viendo que ramas son las más sintomáticas (ciático popliteo externo o interno, peroneos, tibial… ) y alternando la tensión en ambos extremos para deslizar ese nervio desde la raiz nerviosa, por ello deberemos colocar al paciente primero con tensión en zona lumbar – flexión de tronco desde L5-S1 y combinarla con tensión-distensión de zona más distal.
    Masaje para relajar la zona, calor, electroterapia, etc. pueden ser un complemento no despreciable, pero más sintomático que como solución del problema.
    Y finalmente… ideal y muy útil los ejercicios de anteroversión y retroversión de pelvis, a mi parecer siempre explicados después del tratamiento de RPG, pues así tendrá mejor conciencia de lo que es necesario que haga.
    Fortalecimiento muscular… no soy muy partidario, tal vez transversos, pero sin demasiado ímpeto. No soy muy partidario pues creo que la base está en disminuir tensiones excesivas y no en aumentarlas.
    En fin… esta es mi opinón, nada más.

  9. ¿Puedo? Yo creo que el trabajo muscular ACTIVO tiene un papel importante en este caso…, o más bien neuromuscular: sinergia multifidos/transverso, musculatura profunda vs superficial…core stability…

    • PUEDES!
      Toda aportación y punto de vista es bienvenido!

  10. hola me llamo vivian tengo 35 años y mi dianostico es el mismo me da miedo pero el dolor es ya constante ya ni duermo no ayo como caminar con el dolor en la pirna izquierda ,espalda el brazo a cada momento pego un grito para sentarme para lo q tenga q aser y nadie me da respuesta si no q me opere y con miedo no fui mas al medico me descubrieron esto ase tres año q me recomiendan q me pueden aconsejar

    • Pues un tratamiento con RPG te podría ser MUY ÚTIL. Busca un profesional de RPG (webs asociación rpg) cerca de dónde vivas e inténtalo antes de operarte.

  11. en cuanto a la musculatura , se debe elongar los paravertebrales ya que estan hiperactivos eso es lo que conlleva a la hiperlordosis, el psoas y el iliaco pueden estar acortados , por lo tanto debe elongarse tambien, los transversos y recto abdominal estan elongados (debiles) por lo tanto se debe fortalecer , y bueno trabajar toda la musculatura ya que esta compuesta por cadenas.

    • Muy buena aportación.
      Gracias#

  12. Hola, mi caso y resultados del TAC son muy similares al caso expuesto.El físio que me atiende y voy por la sesión 16 se centra en TENS y masaje exclusivamente.Agradecería me indicaran tabla de ejercicios explicativa para abrir esos agujeros de conjunción que comprimen el nervio junto con la hernia,protusión. Puede hacerlos uno por si mismo? Técnica RPG?
    Muy interesantes los comentarios
    Muchas gracias por adelantado

    • Hola Silvia. Siento contestar tarde.
      Lo ideal sería que buscaras otro tipo de tratamiento, y fueras a un fisio que trabajara más en técnicas articulares (Osteopatía, McKenzie,…) y estiramientos globales (RPG, GDS Cadenas de Busquet), o trabajos neurodinámico, que puede englobar todo.
      Darte las indicaciones por aquí para hacerlo tú sola, resulta complicado.

      Suerte.

  13. Buenas tardes,
    Presento un sacro muy horinzontalizado con profusión en L4-L5. Estoy en una fase aguda de dolor en el glúteo derecho. Me han diagnosticado bursitis del trocánter e inflamación del piramidal. Me podrías recomendar algún fisioterapeuta en madrid que me diagnostique y me trate adecuadamente? Se limitan a recomendarme hacer ejercicio y nadar y tengo miedo de empeorar ejercitando mi cuerpo indiscriminadamente. Tengo mucho dolor y no mejora a pesar de la infiltración para la bursitis. Gracias!

    • Hola Carmen. Te recomendaría RPG. Puedes buscar profesionales cerca de donde vivas aquí. http://www.rpg.org.es/madrid/
      Los mas conocidos porque además son profesores de éste método son Israel Jiménez (Alcorcón) y Rubén Fernández (El Escorial), pero tienes otras muchas opciones en esa página.
      Un saludo y ojalá encuentres alivio para ese dolor.

      • Muchas gracias. Seguiré tus recomendaciones.

  14. Hola. Soy deportista de dos horas diarias y puedo decir que llevo un año en el infierno, que creo que es la palabra correcta para un dolor constante, agudo, difuso, cambiante,..,y que no se va con la medicación. Diagnóstico en la SS al principio, rectificación lumbrosacra, me quede sin la curvatura lumbar de la contractura tan espantosa que tenía. 24 pastillas al día y a casa un mes de reposo. No podía ni dormir, 8 veces a urgencias…. Muy divertido… Después de la famosa resonancia, el diagnóstico; hernia discal L5 S1, protusion discal, discartrosis lumbar. EL protocolo de la SS es para interponer una demanda. Me he gastado una fortuna en radiología, acupuntura, fi toterapia, osteopatia, quiropráctica, fisioterapia,… Desde un principio yo sabía que el problema era en el sacro y el síndrome facetario (a base de investigar por mi cuenta..) El punto de inflexión fue un escaner TAC Multidetector 3D, donde sale la hernia, y oh milagro, sacro horizontalido. Me realizaron infiltraciones en las articulaciones intrapofisarias y despareció el dolor insoportable de glúteos, caderas, lumbares,… A partir de ahí todos los días yoga, trabajo isometrico, hipopresivos, natación, elíptica, e incluso una pachanga de fútbol el jueves ( esto no debería hacerlo…). Estoy como un toro muscularmente, pero el sacro sigue igual. Tengo además el iliaco derecho hipermovil. Soy un caso raro me han dicho todos los “especialistas”. Dejé al quiropráctico porque me colocaba el iliaco, cada semana..,y el sacro no cedía. Estoy con un fisioterapeuta ahora que me manda trabajar el oblicuo derecho a saco para que tire del iliaco y estire mucho el cuádriceps entre otras cosas. He mejorado pero quiero que alguien me coloque el sacro bien, Dios mío!! Acabo de descubrir este articulo y me ha abierto una vía que no conocía. Alguna recomendación?? Un buen especialista en Zaragoza??? Perdón por tanto rollo, muchas gracias y un saludo.

    • Pues sí, en Zaragoza hay algunos de los mejores fisios en Reeducación Postural Global: Iñaki Pastor y Anxo Cachinero entre otros, pero a estos dos los conozco personalmente. Te será fácil encontrar su clínica por internet.
      Si vas, esperaremos tu reporte de cómo te ha ido!

      • Muchísimas gracias, ya te contaré. Un saludo

  15. Hola Carlos tengo la misma patología que la paciente de la foto expuesta soy de Girona en Cataluña, me puedes recomendar un especialista en rpg por la zona? Gracias

    • Hola Sergi;
      Te adjunto la dirección web donde puedes encontrar una larga lista de profesionales fisioterapeutas especialistas en RPG en Catalunya (es al web oficial de la asociación de RPG).
      Espero que te sea cercano alguno de ellos. http://www.rpg.org.es/cataluna/
      Un saludo

  16. Hola Carlos tengo la misma patología que la paciente de la foto expuesta gracias a tu información en la pagina r.p.g e encontrado cerca de casa la doctora myriam meloni, a ver si tengo suerto y me ayuda, expondré mi experiencia, gracias

  17. Hola Carlos, conoces algun fisioterapeuta especializado en RPG en valencia? Muchas gracias

    • Hola Raquel;
      Te dejo la dirección web de los fisio rpgistas de valencia. Los primeros de la lista de Valencia, son los que tienen más formación, y no dudo que cualquiera de ellos te será valido. http://www.rpg.org.es/comunidad-valenciana/
      Un saludo


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